טופס הזמנת עדשות

* מידות מינוס כולל צילינדרים ושאר התאמות – 1000 ₪ (מסכה + עדשות)

* דגמי Liquid Skin בתוספת של 200 ש"ח

פרטי הלקוח

  • שם פרטי ושם משפחה.

  • דואר אלקטרוני חוקי בלבד.

    העלאת קובץ מרשם רופא.
    סיומות קבצים מורשים להעלאה: doc,docx,pdf,png,jpg,gif
    גודל קובץ מקסימלי: 5M

  • בחירת מסכה מתאימה.

נתוני עין ימין

  • מספרים בלבד.

    מספרים בלבד.

  • מספרים בלבד.

    מספרים בלבד.

נתוני עין שמאל

  • מספרים בלבד.

    מספרים בלבד.

  • מספרים בלבד.

    מספרים בלבד.

* שדות חובה